各區(qū)醫(yī)保局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，探索完善確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的方法、路徑和有效機(jī)制，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕2號(hào)）要求，切實(shí)做好本市第十一批國(guó)家組織集采藥品中選價(jià)格與醫(yī)保支付協(xié)同工作，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、藥品范圍

第十一批國(guó)家組織集采中屬于《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）》的藥品。

二、支付辦法

（一）根據(jù)藥品類別，原則上按通用名（含劑型）確定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（限適應(yīng)癥報(bào)量的5個(gè)藥品除外）。本市參保人員使用價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，參保人員和醫(yī)?；鹨詫?shí)際銷售價(jià)格為基礎(chǔ)，按政策規(guī)定分擔(dān)。使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由參保人員和醫(yī)保基金按政策規(guī)定分擔(dān)，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由參保人員個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)，并納入分類自負(fù)范圍。

（二）限適應(yīng)癥報(bào)量的5個(gè)藥品（奧拉帕利口服常釋劑型、達(dá)格列凈口服常釋劑型、馬來酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達(dá)尼布口服常釋劑型），本市參保人員使用其價(jià)格高于中選價(jià)格的同通用名非中選藥品（以下簡(jiǎn)稱“價(jià)高藥”）的，適當(dāng)提高個(gè)人自負(fù)比例。其中，基本藥物和醫(yī)保甲類支付的藥品，個(gè)人自負(fù)比例提高20%，其他藥品提高30%。對(duì)于國(guó)家組織集采藥品協(xié)議期滿品種接續(xù)采購(gòu)（LC-YPJX-2026-1）的“價(jià)高藥”，本市參保人員的個(gè)人自負(fù)比例按照第十一批個(gè)人自負(fù)比例同步調(diào)整。

參保人員使用“價(jià)高藥”的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)的項(xiàng)目明細(xì)中應(yīng)予標(biāo)注，以供識(shí)別。住院患者使用“價(jià)高藥”的，統(tǒng)一按處方發(fā)生時(shí)間新的自負(fù)比例結(jié)算。

三、配套措施

（一）鼓勵(lì)非中選企業(yè)參照同類藥品制定公允合理的價(jià)格，保障人民群眾獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的藥品。

（二）鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購(gòu)并使用價(jià)格不高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，不因使用此類藥品而核減相關(guān)病組的DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過合理用藥產(chǎn)生的醫(yī)保結(jié)余費(fèi)用，在DRG/DIP清算時(shí)按規(guī)定留用，用于激勵(lì)其優(yōu)化診療路徑、合理控制成本。

（三）支持基層提高集采藥品供應(yīng)保障能力?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在優(yōu)先配備中選藥品的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際臨床需求配備非中選藥品。對(duì)于按中選藥品約定采購(gòu)量考核的品種，醫(yī)保部門對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)非中選藥品比例不作要求。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用乙類藥品參甲支付（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用全額納入支付范圍，患者不執(zhí)行分類自負(fù)），保障患者用藥可及性，引導(dǎo)常見病、慢性病患者下沉社區(qū)就診與開藥，進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織管理和工作指導(dǎo)。各區(qū)醫(yī)保部門、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)組織管理，抓好落地落實(shí)，確保按期啟動(dòng)、平穩(wěn)推進(jìn)。市醫(yī)保中心要及時(shí)改造信息系統(tǒng)，做好經(jīng)辦、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的順暢銜接。市、區(qū)醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)，確保工作順利推進(jìn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在臨床用藥中的作用，根據(jù)臨床和市場(chǎng)需求，優(yōu)化藥品配備，指導(dǎo)患者合理用藥，并做好解釋引導(dǎo)工作。在工作中遇有問題，要及時(shí)妥善處理。遇有重大問題，請(qǐng)及時(shí)向市醫(yī)療保障局報(bào)告。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管維護(hù)基金安全。醫(yī)保部門將重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品的價(jià)格、供應(yīng)、使用以及患者待遇、基金運(yùn)行等情況。加強(qiáng)醫(yī)院外配處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。將醫(yī)院“一刀切”地不采購(gòu)非中選藥品的情況與高價(jià)非中選藥品外配用量進(jìn)行動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)分析，視情況采取警示、約談舉措，切實(shí)保障患者合理用藥需求。市、區(qū)醫(yī)保部門要完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?br />
五、其他

本通知中的本市參保人員包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

本市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃參加對(duì)象參照?qǐng)?zhí)行。

本市老紅軍、離休干部和一至六級(jí)殘疾退役軍人不實(shí)行個(gè)人自負(fù)藥品費(fèi)。

本通知自2026年5月1日起實(shí)施。

上海市醫(yī)療保障局
2026年4月22日