【編者按】黨的二十大以來，黨中央、國務(wù)院多次對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會(huì)對(duì)深化醫(yī)保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報(bào)告》提出要深化醫(yī)保支付方式改革，完善結(jié)余資金使用政策。國家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，蹄疾步穩(wěn)推進(jìn)按病種付費(fèi)改革落地實(shí)施，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強(qiáng)人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。

我國按病種付費(fèi)支付方式改革已邁入提質(zhì)增效的關(guān)鍵階段，從2.0 版分組方案全面落地到 3.0 版調(diào)整工作有序推進(jìn)，改革始終圍繞 “更貼合臨床實(shí)際、更精準(zhǔn)保障權(quán)益、更推動(dòng)多方共贏” 的核心目標(biāo)穩(wěn)步迭代升級(jí)，確保新舊版本平穩(wěn)過渡、無縫銜接。

2.0版落地見效，筑牢3.0版改革基礎(chǔ)

作為按病種付費(fèi)的重要實(shí)現(xiàn)形式，2.0版分組方案自2024年7月發(fā)布以來，逐步成為支付方式改革的核心支撐，并于2025年底基本在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全面落地實(shí)施，為3.0版的調(diào)整奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。如DRG2.0版的核心突破的是分組更細(xì)、更貼合臨床實(shí)際，相較于2019年發(fā)布的1.0版——核心分組從376組增至409組，細(xì)分組從628組增至634組，重點(diǎn)優(yōu)化13個(gè)科室、新增26個(gè)核心組別，有效破解了復(fù)雜重病入組難、補(bǔ)償不合理的痛點(diǎn)。四川、甘肅等省份在省級(jí)層面制定了可供統(tǒng)籌地區(qū)參考使用的病種分組方案，其中DRG細(xì)分組數(shù)量在650-850組之間，DIP病種庫在6000-9000個(gè)病種之間。呼吸機(jī)支持、復(fù)合手術(shù)、聯(lián)合器官移植等特殊診療情況均有專門分組，同時(shí)通過優(yōu)化血液內(nèi)科、眼科、口腔頜面外科等20個(gè)臨床專科的分組設(shè)計(jì)，讓醫(yī)院收治危重患者可獲得合理補(bǔ)償，醫(yī)生能夠?qū)Ｗ⒂谠\療本身，鼓勵(lì)醫(yī)院發(fā)展高精尖技術(shù)，引導(dǎo)亞?？平ㄔO(shè)，契合多學(xué)科診療趨勢(shì)，為醫(yī)療質(zhì)量提升注入動(dòng)力。

啟動(dòng)3.0版調(diào)整，有序推進(jìn)新舊過渡

在2.0版平穩(wěn)運(yùn)行、成效凸顯的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步提升分組精準(zhǔn)度、適配臨床診療新需求，國家醫(yī)保局于2026年正式啟動(dòng)按病種付費(fèi)3.0版分組方案的調(diào)整工作，開啟了從2.0版到3.0版的過渡進(jìn)程。這一階段，既是對(duì)2.0版運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)提煉，也是對(duì)臨床新需求、群眾新期待的精準(zhǔn)回應(yīng)，核心是實(shí)現(xiàn)“三個(gè)銜接”：一是與臨床實(shí)際的深度銜接，結(jié)合2.0版運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)一步優(yōu)化分組邏輯，適配新技術(shù)、新療法的應(yīng)用；二是與社會(huì)訴求的精準(zhǔn)銜接，廣泛吸納各方意見，聚焦腫瘤、重癥、婦產(chǎn)、兒科、老年病等群眾關(guān)心的領(lǐng)域，完善分組設(shè)計(jì)；三是與配套機(jī)制的無縫銜接，依托2025年底已在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)建立的“特例單議、預(yù)付金、意見收集反饋、談判協(xié)商、數(shù)據(jù)工作組”五項(xiàng)核心配套機(jī)制，為3.0版的落地保駕護(hù)航，確保改革平穩(wěn)過渡。推進(jìn)DRG與DIP逐步融合，DIP借鑒DRG分組邏輯，增設(shè)非主要診斷排除列表、先期分組機(jī)制，如新生兒、器官移植等符合條件病例可先期入組；“宜粗則粗、宜細(xì)則細(xì)”，對(duì)路徑及消耗相近病種予以歸并，對(duì)病情輕重和資源消耗差異大的病種拆分細(xì)化；合并臨床常見聯(lián)合手術(shù)，調(diào)優(yōu)分組精細(xì)度，更好貼合臨床實(shí)際。

廣泛征求意見+臨床論證，夯實(shí)3.0版優(yōu)化根基

過渡期間，意見收集與臨床論證成為3.0版優(yōu)化的關(guān)鍵抓手，彰顯了改革的科學(xué)性。2025年8月，國家醫(yī)保局出臺(tái)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕18號(hào)），明確分組方案原則上每兩年調(diào)整一次，為2.0版向3.0版過渡提供了制度遵循。截至2025年11月底，國家醫(yī)保局通過醫(yī)保App、微信支付寶小程序、座談等多渠道，累計(jì)收集按病種付費(fèi)3.0版調(diào)整意見約3.5萬余條，篩選整理有效意見約3萬條，涉及大部分臨床專業(yè)。2026年上半年，DRG、DIP技術(shù)指導(dǎo)組分別針對(duì)骨科、神經(jīng)外科、心臟大血管外科、腫瘤科等30個(gè)重點(diǎn)專業(yè)，開展臨床論證工作，進(jìn)一步結(jié)合臨床實(shí)踐優(yōu)化分組細(xì)節(jié)，確保3.0版分組更科學(xué)、更精準(zhǔn)、更貼合實(shí)際提供了堅(jiān)實(shí)的支撐。

從2.0版的全面落地到3.0版的穩(wěn)步推進(jìn)，按病種付費(fèi)的迭代升級(jí)，體現(xiàn)了從“粗放式打包”向“精細(xì)化分組”、從“靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn)”向“動(dòng)態(tài)調(diào)整”的持續(xù)優(yōu)化。這一過渡階段，既要鞏固2.0版在精準(zhǔn)分組、賦能專科、保障權(quán)益等方面的成效，也要有序推進(jìn)3.0版的優(yōu)化完善，確保改革不中斷、成效不打折。按病種付費(fèi)3.0版分組方案擬于2026年7月發(fā)布，2027年1月正式執(zhí)行，將進(jìn)一步打通醫(yī)保支付與臨床實(shí)際的堵點(diǎn)，體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價(jià)值，優(yōu)化醫(yī)保資源配置，持續(xù)向醫(yī)保、醫(yī)療、患者三方共贏的目標(biāo)邁進(jìn)。

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