天津市醫(yī)保局持續(xù)深化醫(yī)保基金管理突出問題整治，今年1至5月，累計(jì)處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)2240家，讓監(jiān)管更有力、服務(wù)更規(guī)范、就醫(yī)更安心。

聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，精準(zhǔn)治理

天津市醫(yī)保局緊盯重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。針對精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和基金使用不規(guī)范問題，對全市26家住院服務(wù)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展全覆蓋飛行檢查，督促自查自糾，今年以來，自查退回基金2245.08萬元。針對醫(yī)?！盎亓魉帯钡官u、超量開藥、串換藥品等騙保頑疾，全面開展藥品追溯碼專項(xiàng)檢查，推進(jìn)“依碼支付”，實(shí)現(xiàn)藥品來源可查、去向可追、全程可溯，源頭遏制騙保亂象。針對門診特定疾病認(rèn)定不嚴(yán)、報(bào)銷不規(guī)范等，修訂出臺(tái)門診特定疾病保障待遇認(rèn)定管理辦法，明確認(rèn)定材料，從嚴(yán)規(guī)范認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程，有效防范虛假認(rèn)定、違規(guī)報(bào)銷等行為。針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基金不規(guī)范問題，圍繞12個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域梳理形成405項(xiàng)自查問題清單，組織全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面自查、深入自糾，累計(jì)追回違規(guī)基金1.93億元。

聚焦監(jiān)管效能，數(shù)智協(xié)同

天津市醫(yī)保局加快推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)，以數(shù)字化、智能化手段升級(jí)監(jiān)管模式。強(qiáng)化事前預(yù)警攔截，優(yōu)化智能監(jiān)管系統(tǒng)預(yù)警功能，對超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、異常就診、高頻購藥等行為實(shí)時(shí)預(yù)警、自動(dòng)攔截，今年以來，事前提醒避免基金損失1.76億元。提升事中審核精度，健全智能監(jiān)管知識(shí)庫、規(guī)則庫，上線審核規(guī)則243類9萬余條，實(shí)現(xiàn)診療行為、收費(fèi)項(xiàng)目、用藥合理性全自動(dòng)審核，智能審核拒付違規(guī)醫(yī)?；?050.02萬元。完善事后閉環(huán)監(jiān)管，迭代升級(jí)智能監(jiān)管系統(tǒng)，構(gòu)建“預(yù)警-反饋-分析-優(yōu)化”閉環(huán)管理機(jī)制，已事后監(jiān)督追回基金7805.34萬元。優(yōu)化醫(yī)師“刷臉+定位”雙重核驗(yàn)，基本實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。

聚焦群眾需求，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

天津市醫(yī)保局在嚴(yán)管基金安全的同時(shí)，持續(xù)推出便民惠民舉措。梳理2026年醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，修訂印發(fā)《醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)業(yè)務(wù)規(guī)范和流程（2026年版）》，持續(xù)提升辦事效能。深入推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)下沉，在濱海新區(qū)大港油田新增建成醫(yī)保便民服務(wù)站。扎實(shí)開展“走流程、找堵點(diǎn)”活動(dòng)，優(yōu)化“醫(yī)保碼”全流程應(yīng)用；深入推進(jìn)新生兒“落地即參?！保律鷥河H情賬戶實(shí)現(xiàn)自動(dòng)綁定，為新手爸媽保駕護(hù)航。鞏固提升“津醫(yī)?！盇PP服務(wù)效能，新增上線“兒科專區(qū)”等模塊，“一碼付”“移動(dòng)支付”全面鋪開。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，推出《醫(yī)?？▌e盜刷》和“嘮家常說醫(yī)?！痹瓌?chuàng)視頻，梳理群眾反映集中的共性問題12件，提級(jí)辦理，推動(dòng)從政策端批量解決問題。

中國醫(yī)保，一生守護(hù)！維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，人人有責(zé)！打擊欺詐騙保舉報(bào)電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。