【編者按】黨的二十大以來，黨中央、國務(wù)院多次對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會對深化醫(yī)保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報告》提出要深化醫(yī)保支付方式改革，完善結(jié)余資金使用政策。國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，蹄疾步穩(wěn)推進按病種付費改革落地實施，賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。

2025年1月，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部印發(fā)《關(guān)于有序推進省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕3號），立足深化醫(yī)保支付方式改革核心目標，聚焦規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)診療行為，構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、安全高效的異地就醫(yī)醫(yī)保支付機制，為各地工作提供堅實政策支撐，引導(dǎo)群眾有序合理就醫(yī)。

省內(nèi)改革落地見效，基金使用效能持續(xù)提升

我國醫(yī)保支付方式改革正縱深推進，按病種付費2.0版分組方案已在全國符合條件的統(tǒng)籌地區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)全面落地，短期住院病例普遍實行按病種付費。目前，全國各省份均已全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費工作，將省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費管理，切實實現(xiàn)“同城同病同付”。

通過規(guī)范付費標準、強化過程監(jiān)管，省內(nèi)異地就醫(yī)次均費用增速有效放緩，過度醫(yī)療、重復(fù)檢查等現(xiàn)象得到明顯遏制，醫(yī)保基金使用更趨精準高效。同時，各地依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等線上渠道，優(yōu)化線上線下備案服務(wù)，精簡辦理材料、壓縮辦理時限，提升異地就醫(yī)備案及結(jié)算便民度。廣東省統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展差異，全域推行按病種付費醫(yī)保改革，落實全流程智能審核，實現(xiàn)市域醫(yī)保互通，切實減輕參保群眾負擔(dān)。江西省實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院按病種付費統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、住院類定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，病種覆蓋率不低于90%、醫(yī)?；鸶采w率不低于70%，全省改革穩(wěn)步推進、有序落地。

省內(nèi)結(jié)算持續(xù)擴容，民生保障底盤不斷夯實

隨著省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算政策不斷完善，各地持續(xù)擴大定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋范圍，打通結(jié)算壁壘，省內(nèi)異地直接結(jié)算人次、醫(yī)?；鹬Ц督痤~逐年攀升。各地聚焦群眾墊資、手工報銷繁瑣等痛點，拓展結(jié)算服務(wù)場景，完善住院、普通門診、慢特病等結(jié)算功能，推動定點機構(gòu)全覆蓋。
安徽合肥、蚌埠、蕪湖三市自2025年7月正式啟動省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理，采取“預(yù)算管理、月度預(yù)撥、年終清算”結(jié)算模式，月度預(yù)撥比例原則上不低于應(yīng)撥費用的90%。2025年下半年，三市共結(jié)算異地就醫(yī)住院病例38.18萬人次，基金支出23.19億元，改革平穩(wěn)有序。湖北省建成全省一體化結(jié)算系統(tǒng)，打通17個市州鏈路，實現(xiàn)全場景直接結(jié)算，2025年省內(nèi)異地就醫(yī)住院納入按病種付費結(jié)算35.39萬人次，基金支付23.86億元，全面取消備案，解決群眾墊資報銷難題。

地方實踐多點示范，精準引導(dǎo)就醫(yī)有序分流

各地立足區(qū)域醫(yī)療資源布局，因地制宜推進改革，以支付杠桿優(yōu)化就醫(yī)秩序，成效顯著。廣西2025年區(qū)內(nèi)異地住院直接結(jié)算122.11萬人次，其中91.06%納入按病種付費管理，統(tǒng)籌基金支付56.79億元，住院次均費用同比下降10.65%，通過規(guī)范備案管理、設(shè)置分級就醫(yī)差異化報銷待遇等舉措，有效引導(dǎo)群眾基層首診、分級就醫(yī)，優(yōu)化全域就醫(yī)分流格局。
廣西梧州市參保居民鐘某因風(fēng)濕性心臟病需住院行換瓣治療，考慮到省內(nèi)異地住院按病種付費直接結(jié)算政策，醫(yī)保結(jié)算流程優(yōu)化，就醫(yī)報銷更便捷，他就近選擇在南寧區(qū)級醫(yī)院住院，住院總費用99000元，醫(yī)保報銷51000元，比去外省就醫(yī)報銷比例更高，從而避免患者個人墊資、減輕患者自負費用，同時也減輕患者跨省奔波。