為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開(kāi)展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕40號(hào)）有關(guān)要求，做好我省醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點(diǎn)工作，進(jìn)一步提升全省醫(yī)療保障基金智能化監(jiān)管水平，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員精準(zhǔn)掌握醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則，有效推動(dòng)監(jiān)管關(guān)口前移，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公開(kāi)發(fā)布的智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，現(xiàn)面向社會(huì)公開(kāi)發(fā)布我省2026年第三批醫(yī)療保障智能監(jiān)管規(guī)則庫(kù)相關(guān)規(guī)則及其知識(shí)點(diǎn)。

本次公開(kāi)“手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi)”“超互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品支付范圍”“藥品限二線(xiàn)使用”“中藥飲片單方使用不予支付”“中藥飲片單復(fù)方均不予支付”共5類(lèi)規(guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)（共計(jì)1255條），適用于全省所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

全省各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要切實(shí)強(qiáng)化智能審核規(guī)則的掌握與應(yīng)用，引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入并應(yīng)用智能審核事前提醒功能。全省各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可將智能監(jiān)管“兩庫(kù)”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，也可以對(duì)接醫(yī)保部門(mén)智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨殚_(kāi)展自動(dòng)提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

省醫(yī)保局實(shí)行智能審核“兩庫(kù)”動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)“兩庫(kù)”執(zhí)行中的問(wèn)題和意見(jiàn)建議可反饋至郵箱：QHJJJGC001@163.com。

附件：
1.第三批-1.手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi)
2.第三批-2.超互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品支付范圍
3.第三批-3.藥品限二線(xiàn)使用
4.第三批-4.中藥飲片單方使用不予支付
5.第三批-5.中藥飲片單復(fù)方不予支付

青海省醫(yī)療保障局
2026年6月9日


附件：
1.第三批-1.手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi)2.第三批-2.超互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品支付范圍3.第三批-3.藥品限二線(xiàn)使用4.第三批-4.中藥飲片單方使用不予支付5.第三批-5.中藥飲片單復(fù)方不予支付