各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，隆德縣、涇源縣人力資源和社會保障局，寧東管委會社會事務(wù)局，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)：

為進(jìn)一步規(guī)范完善我區(qū)基本醫(yī)療保險三項(xiàng)目錄調(diào)整機(jī)制，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》《國家藥監(jiān)局 國家中醫(yī)藥局 國家衛(wèi)生健康委 國家醫(yī)保局關(guān)于結(jié)束中藥配方顆粒試點(diǎn)工作的公告》（2021年第22號）等相關(guān)政策規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、調(diào)整范圍

本通知適用于未納入《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和生育保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材支付目錄》的藥品（包括民族藥品、中藥飲片、醫(yī)院制劑、中藥配方顆粒）、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材。

已納入《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材支付目錄》的醫(yī)用耗材，按照《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于做好醫(yī)保醫(yī)用耗材信息數(shù)據(jù)動態(tài)維護(hù)工作的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2022〕39號）規(guī)定進(jìn)行動態(tài)維護(hù)。

二、調(diào)整原則

（一）保障基本。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，在確?；鹂沙惺艿那疤嵯?，將維護(hù)健康所必需、與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、可公平獲得的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和醫(yī)用耗材納入醫(yī)保目錄范圍，有效緩解參保人的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（二）專家評審。結(jié)合臨床實(shí)際需求，堅(jiān)持專家評審制度，結(jié)合目錄調(diào)整的基金測算結(jié)果，體現(xiàn)目錄調(diào)整管理工作的科學(xué)性和權(quán)威性，提高我區(qū)醫(yī)保三項(xiàng)目錄的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性。

（三）維護(hù)公平。完善評審機(jī)制，規(guī)范工作程序，堅(jiān)持科學(xué)規(guī)范、公平公正公開的原則，兼顧醫(yī)藥科技發(fā)展和中醫(yī)藥、婦兒等?？平ㄔO(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保三項(xiàng)目錄的精細(xì)化管理。

（四）暫停調(diào)整。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和中藥飲片備案工作的通知》（醫(yī)保辦函發(fā)〔2024〕156號）規(guī)定，一個統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字、預(yù)計(jì)本年度可能存在當(dāng)期收不抵支風(fēng)險的將暫停動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
三、組織機(jī)構(gòu)

建立自治區(qū)醫(yī)保局醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作，下設(shè)綜合組、遴選組、測算組。同時成立監(jiān)督組，對三項(xiàng)目錄調(diào)整工作全程進(jìn)行監(jiān)督。由分管醫(yī)藥服務(wù)管理處的副局長擔(dān)任組長，醫(yī)藥服務(wù)管理處、待遇保障處、價格和招標(biāo)采購處、基金監(jiān)管處、經(jīng)辦服務(wù)中心、監(jiān)控和數(shù)據(jù)中心、信建辦負(fù)責(zé)人為工作組成員。

（一）綜合組。綜合組負(fù)責(zé)醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作的牽頭抓總，建立全區(qū)三項(xiàng)目錄調(diào)整醫(yī)療醫(yī)保專家?guī)欤舍t(yī)藥服務(wù)管理處牽頭，醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購處配合。醫(yī)藥服務(wù)管理處負(fù)責(zé)申報(bào)調(diào)整項(xiàng)目的受理，結(jié)合納入醫(yī)保支付的條件和醫(yī)保屬性進(jìn)行初篩，對初篩階段把握不準(zhǔn)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材征求醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購處意見，對難以確定受理范圍的項(xiàng)目組織專家進(jìn)行咨詢初篩，綜合組最終形成受理項(xiàng)目清單。綜合組對遴選、測算等調(diào)整環(huán)節(jié)進(jìn)行組織協(xié)調(diào)，開展擬納入目錄藥品的議價談判，擬定調(diào)整方案并上會研究審定，做好審定調(diào)整結(jié)果的落實(shí)。

（二）遴選組。遴選組負(fù)責(zé)專家遴選工作，由醫(yī)藥服務(wù)管理處牽頭，經(jīng)辦服務(wù)中心配合。從自治區(qū)專家?guī)祀S機(jī)抽取臨床學(xué)科及醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜?，并組織專家對綜合組提交的受理項(xiàng)目清單進(jìn)行投票遴選，根據(jù)專家遴選結(jié)果形成遴選項(xiàng)目清單。

（三）測算組。測算組由醫(yī)藥服務(wù)管理處牽頭，監(jiān)控和數(shù)據(jù)中心配合。醫(yī)藥服務(wù)管理處提出數(shù)據(jù)提取需求，信建辦、監(jiān)控和數(shù)據(jù)中心通過醫(yī)保信息平臺中分年度提取待測算項(xiàng)目上年度全量數(shù)據(jù)，醫(yī)藥服務(wù)管理處建立基金測算操作規(guī)程，測算組根據(jù)相關(guān)規(guī)程對遴選項(xiàng)目清單進(jìn)行基金測算并提出意見建議。

（四）監(jiān)督組。監(jiān)督組由駐自治區(qū)衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組和局工作監(jiān)督人員庫中抽取的監(jiān)督人員組成，負(fù)責(zé)明確抽取規(guī)則、抽取程序，對醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作專家抽取、專家遴選、基金測算等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督。

四、調(diào)整依據(jù)

（一）民族藥品、中藥飲片、醫(yī)院制劑和中藥配方顆粒。

1.自治區(qū)增補(bǔ)的民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑應(yīng)當(dāng)同時符合以下條件：

（1）臨床必需、安全有效、使用方便、費(fèi)用適宜。

（2）民族藥品需經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市；中藥飲片須具備有國家或地方中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院制劑需經(jīng)自治區(qū)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)。

（3）具有治療作用且正在臨床應(yīng)用。

（4）參保人員使用廣泛，醫(yī)保基金可承受。

（5）國家、自治區(qū)規(guī)定的其他條件。

自治區(qū)增補(bǔ)的中藥配方顆粒應(yīng)當(dāng)同時符合以下條件：

（1）中藥配方顆粒生產(chǎn)企業(yè)已向自治區(qū)藥品監(jiān)督管理部門備案。

（2）中藥配方顆粒應(yīng)當(dāng)符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或?qū)幭乃幤窐?biāo)準(zhǔn)。

（3）中藥配方顆粒應(yīng)當(dāng)通過我區(qū)藥品集中采購平臺進(jìn)行采購交易。

（4）中藥配方顆粒對應(yīng)的中藥飲片已納入醫(yī)保支付范圍。

2.下列民族藥品、中藥飲片、醫(yī)院制劑和中藥配方顆粒不納入我區(qū)基本醫(yī)療保險支付范圍：

（1）主要起滋補(bǔ)作用的藥品。

（2）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品。

（3）保健藥品。

（4）預(yù)防性疫苗和避孕藥品。

（5）主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品。

（6）因被納入診療項(xiàng)目等原因，無法單獨(dú)收費(fèi)的藥品。

（7）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等。

（8）其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。

（二）診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

1.納入我區(qū)醫(yī)保目錄范圍的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施應(yīng)當(dāng)同時符合以下條件：

（1）臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜、符合保障基本醫(yī)療服務(wù)需求的診療項(xiàng)目和診斷、治療、護(hù)理過程中所必須的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。

（2）自治區(qū)已批準(zhǔn)開展并確定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（處于試行期的新增項(xiàng)目除外）。

（3）臨床使用頻次較高、患者需求迫切、診療效果顯著，在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展使用的診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。

（4）參保人員使用廣泛，醫(yī)?；鹂沙惺堋?br />
2.下列診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍不納入基本醫(yī)療保險支付范圍：

（1）各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

（2）各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

（3）各種健康體檢。

（4）各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

（5）各種醫(yī)療咨詢（互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診除外）、醫(yī)療鑒定。

（6）各類器官或組織移植的器官源或組織源。

（7）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

（8）近視眼矯形術(shù)。

（9）氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

（10）各種性功能障礙的診療項(xiàng)目。

（11）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

（12）處于試行階段的新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目。

（13）由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價的診療項(xiàng)目。

（三）醫(yī)用耗材。

1.納入我區(qū)醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)同時符合以下條件：應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在藥監(jiān)部門備案或注冊，符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)并具備臨床必需、安全、有效、經(jīng)濟(jì)等基本條件，群眾反映訴求較大，在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用，醫(yī)保基金可承受的醫(yī)用耗材。

2.下列醫(yī)用耗材不納入我區(qū)基本醫(yī)療保險支付范圍：

（1）無收費(fèi)依據(jù)的醫(yī)用耗材。

（2）義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性的康復(fù)性器具。

（3）計(jì)劃生育、公共衛(wèi)生等方面專用的（國家另有規(guī)定的除外）。

（4）臨床價值不高，可被完全替代的醫(yī)用耗材。

（5）國家規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險保障范圍的。

五、調(diào)整程序

（一）準(zhǔn)入流程。每年開展一次醫(yī)保三項(xiàng)目錄的準(zhǔn)入調(diào)整，1-3月受理申報(bào)；4-11月啟動并完成目錄準(zhǔn)入調(diào)整工作，調(diào)整工作期內(nèi)不受理申報(bào)；11月底前完成準(zhǔn)入調(diào)整工作。

1.申報(bào)受理（1月1日—3月31日）。民族藥品、中藥飲片、中藥配方顆粒的申報(bào)單位為藥品生產(chǎn)企業(yè)。醫(yī)院制劑、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材的申報(bào)對象是基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。申報(bào)單位對照醫(yī)保三項(xiàng)目錄準(zhǔn)入條件，按要求提交申報(bào)材料并將上年度使用數(shù)據(jù)傳至自治區(qū)醫(yī)保信息平臺（詳見附件1），于受理期內(nèi)將申報(bào)材料提交至自治區(qū)醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處。醫(yī)藥服務(wù)管理處對申報(bào)材料的完整性進(jìn)行審核，申報(bào)材料不完整的不予受理，并出具不予受理告知書（詳見附件2），一次性告知申請單位需要補(bǔ)充的申請材料；申報(bào)材料完整的予以受理并當(dāng)場出具書面受理憑證（詳見附件3）。

2.項(xiàng)目初篩（4月1日—4月30日）。在監(jiān)督組的監(jiān)督下，醫(yī)藥服務(wù)管理處對申報(bào)調(diào)整項(xiàng)目是否符合準(zhǔn)入條件、醫(yī)保屬性等進(jìn)行初篩，對初篩階段把握不準(zhǔn)的診療項(xiàng)目征求醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購處意見，對難以確定受理范圍的項(xiàng)目組織專家進(jìn)行咨詢初篩，經(jīng)初篩不符合受理?xiàng)l件的項(xiàng)目，書面告知申報(bào)單位（詳見附件4），符合受理?xiàng)l件的項(xiàng)目連同受理已確定的項(xiàng)目綜合組匯總形成受理項(xiàng)目清單，按程序移交遴選組進(jìn)入項(xiàng)目遴選環(huán)節(jié)。

3.專家遴選（5月1日—6月30日）。在監(jiān)督組的監(jiān)督下，醫(yī)藥服務(wù)管理處會同經(jīng)辦服務(wù)中心等目錄調(diào)整工作組成員部門，根據(jù)待評審項(xiàng)目類別、數(shù)量和工作復(fù)雜性等，從自治區(qū)專家?guī)熘须S機(jī)抽取一定數(shù)量的相應(yīng)臨床學(xué)科及醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜遥M織專家按照受理項(xiàng)目清單總量的70%，對項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行書面差額投票。投票結(jié)果按照應(yīng)確定數(shù)量由高到低排列形成遴選項(xiàng)目清單，遴選項(xiàng)目清單最后一名有并列的，均納入遴選項(xiàng)目清單范圍。遴選項(xiàng)目清單由遴選組按程序移交測算組。

4.基金測算（7月1日—7月31日）。在監(jiān)督組的監(jiān)督下，測算組根據(jù)遴選項(xiàng)目清單開展醫(yī)保基金測算，預(yù)估項(xiàng)目納入醫(yī)保目錄范圍的基金支出情況和對基金的影響。

5.會議審定（8月1日—9月30日）。在監(jiān)督組的監(jiān)督下，醫(yī)藥服務(wù)管理處匯總遴選項(xiàng)目清單、基金測算結(jié)果及談判議價結(jié)果，形成調(diào)整工作方案，提交目錄調(diào)整工作機(jī)制會議審議。工作機(jī)制會議議定后按照程序提交會議審定。

6.藥品詢價議價（10月1日—10月30日）。在監(jiān)督組的監(jiān)督下，醫(yī)藥服務(wù)管理處牽頭會同工作機(jī)制成員部門，組織藥品專家對遴選項(xiàng)目清單中通過基金測算的藥品進(jìn)行詢價，確定藥品底價（具體規(guī)則詳見附件5）。醫(yī)藥服務(wù)管理處牽頭會同工作機(jī)制各成員單位，組織專家對通過基金測算的擬納入藥品參照底價進(jìn)行三輪談判議價，議價后小于等于底價的擬予準(zhǔn)入并確定談判價格（具體規(guī)則詳見附件6）。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥飲片、中藥配方顆粒屬于國家聯(lián)盟集采的按集采價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)，屬于普通掛網(wǎng)的應(yīng)在掛網(wǎng)價格基礎(chǔ)上開展實(shí)質(zhì)性議價，并以議定價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。

7.發(fā)文執(zhí)行（11月底前）。根據(jù)會議審議情況，將擬納入醫(yī)保支付范圍的診療項(xiàng)目、耗材的結(jié)果發(fā)文執(zhí)行；將擬納入醫(yī)保支付范圍的藥品按規(guī)定向國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司備案，經(jīng)同意后發(fā)文執(zhí)行。信建辦協(xié)調(diào)信息平臺運(yùn)維公司對信息需求進(jìn)行升級維護(hù)，驗(yàn)收后實(shí)施。

（二）退出流程。

按照管理權(quán)限已納入我區(qū)基本醫(yī)療保險三項(xiàng)目錄的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和醫(yī)用耗材不符合臨床需求的，醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作機(jī)制組織專家研究評估，并提交會議研究決定后，下發(fā)文件調(diào)出我區(qū)基本醫(yī)療保險三項(xiàng)目錄。有下列情形之一的，將啟動退出程序：

1.在使用期間被衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督和市場監(jiān)管等行業(yè)主管部門下發(fā)文件定性有安全隱患的。

2.臨床價值不確切，可以被更好替代的。

3.其他不符合安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等條件的。

4.國家醫(yī)保局和自治區(qū)相關(guān)規(guī)定已不符合醫(yī)保支付范圍的。

六、工作要求

（一）提高思想認(rèn)識。要高度重視醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作，立足基金安全運(yùn)行，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需要和臨床技術(shù)進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、管理更加科學(xué)規(guī)范、保障更加公平可及、助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。

（二）嚴(yán)格調(diào)整程序。醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整申報(bào)單位要在規(guī)定時間內(nèi)完成資料申報(bào)，調(diào)整工作機(jī)制各責(zé)任單位要嚴(yán)格按照目錄調(diào)整程序和時限完成各流程工作任務(wù)。

（三）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整相關(guān)工作人員和專家要嚴(yán)格按照工作紀(jì)律要求，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，保守工作秘密并簽署保密承諾書（詳見附件7），自覺接受監(jiān)督。

本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行，《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于進(jìn)一步完善寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險三項(xiàng)目錄調(diào)整工作的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2024〕38號）同時廢止。

附件：
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自治區(qū)醫(yī)療保障局
2026年6月11日
（此件公開發(fā)布）


附件：
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